Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης

Κατά την κύηση, ο πλακούντας παράγει ορμόνες (όπως τα οιστρογόνα, την κορτιζόλη και την ανθρώπινη πλακουντιακή λακτογόνο ορμόνη) οι οποίες προκαλούν “αντίσταση” στη δράση της ινσουλίνης στην μητέρα . Αυτό συμβαίνει κυρίως από τη μέση της κύησης (περί τις 20–24 εβδομάδες) και μετά, καθώς όσο μεγαλώνει ο πλακούντας αυξάνεται η έκκριση αυτών των ορμονών. Η αντίσταση στην ινσουλίνη σημαίνει ότι τα κύτταρα δεν ανταποκρίνονται καλά και η μητέρα χρειάζεται να παράγει πολύ περισσότερη ινσουλίνη (συνήθως 2–3 φορές υψηλότερα επίπεδα) για να διατηρήσει φυσιολογικό σάκχαρο . Σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη, το πάγκρεας της εγκύου καταφέρνει να αυξήσει την έκκριση ινσουλίνης ώστε να ξεπεράσει την αντίσταση, διατηρώντας το σάκχαρο εντός στόχων. Αν όμως η ικανότητα παραγωγής ινσουλίνης δεν επαρκεί (π.χ. λόγω γενετικής προδιάθεσης ή παχυσαρκίας που μειώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη), τότε εμφανίζεται υπεργλυκαιμία και διαβήτης κύησης. Συνοπτικά, η παθογένεια του ΣΔΚ είναι μια σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης υπό τις αυξημένες απαιτήσεις της εγκυμοσύνης

Ο ΣΔΚ μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε έγκυο, όμως ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής του:

• Υπέρβαρο ή παχυσαρκία: Γυναίκες με υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ιδίως ΔΜΣ >30 πριν την κύηση) διατρέχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο για διαβήτη κύησης . Η παχυσαρκία προκαλεί ήδη ινσουλινοαντίσταση, η οποία επιτείνεται με τις ορμόνες της εγκυμοσύνης.
• Προχωρημένη ηλικία μητέρας: Η πιθανότητα ΣΔΚ αυξάνεται με την ηλικία της εγκύου. Οι γυναίκες άνω των ~35 ετών θεωρούνται υψηλότερου κινδύνου συγκριτικά με νεότερες (το όριο των 25 ετών αναφέρεται σε παλαιότερες μελέτες) .
• Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη: Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς ή αδέλφια) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κύησης.
• Προηγούμενη εγκυμοσύνη με ΣΔΚ: Οι γυναίκες που είχαν διαβήτη κύησης σε προηγούμενη κύηση έχουν σημαντική πιθανότητα επανεμφάνισης και σε επόμενη εγκυμοσύνη.
• Προηγούμενος τοκετός μακροσώμου βρέφους: Ιστορικό γέννησης μωρού με βάρος άνω των 4 κιλών (μακροσωμία) συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα ΣΔΚ σε επόμενη εγκυμοσύνη . 
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) ή προδιαβήτης: Καταστάσεις όπως το PCOS ή προηγούμενη διάγνωση προδιαβήτη (π.χ. διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης) αυξάνουν τον κίνδυνο, λόγω της υποκείμενης ινσουλινοαντίστασης.
• Εθνικότητα: Ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες εμφανίζουν συχνότερα ΣΔΚ, πιθανώς λόγω γενετικών και διατροφικών παραγόντων. Για παράδειγμα, γυναίκες ασιατικής, αφροαμερικανικής ή λατινοαμερικανικής καταγωγής παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά διαβήτη κύησης συγκριτικά με τον καυκάσιο πληθυσμό. 

Επιδημιολογικά, παρατηρείται διεθνώς αύξηση των περιστατικών διαβήτη κύησης τις τελευταίες δεκαετίες, παράλληλα με την άνοδο της παχυσαρκίας και την τάση για τεκνοποίηση σε μεγαλύτερες ηλικίες. Ενδεικτικά, στις Ηνωμένες Πολιτείες η συχνότητα ΣΔΚ αυξήθηκε από ~6% το 2016 σε 8,3% το 2021 . Στην Ελλάδα, εκτιμάται ότι το σύνδρομο αφορά περίπου το 5–10% των εγκύων (παλαιότερες εκτιμήσεις έκαναν λόγο για 4–8%) . Είναι δηλαδή μία από τις συχνότερες ιατρικές επιπλοκές της κύησης. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι ζωτικής σημασίας, καθώς ο ΣΔΚ μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές για τη μητέρα και το μωρό αν παραμείνει αρρύθμιστος – με σωστή διαχείριση όμως τα περισσότερα περιστατικά εξελίσσονται σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη και ένα υγιές μωρό.

Πότε γίνεται έλεγχος: Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, όλες οι έγκυες που δεν έχουν προϋπάρχον διαβήτη πρέπει να ελέγχονται για διαβήτη κύησης μεταξύ της 24ης και 28ης εβδομάδας της κύησης . Συνήθως ο έλεγχος πραγματοποιείται στις αρχές του 6ου ή 7ου μήνα. Σε γυναίκες που έχουν πολλούς παράγοντες κινδύνου, ορισμένες εταιρείες (όπως η ADA) συστήνουν έναν πρώιμο έλεγχο κατά το 1ο τρίμηνο ή στην πρώτη προγεννητική επίσκεψη, ώστε να αποκλειστεί αδιάγνωστος προϋπάρχων διαβήτης τύπου 2 . Αυτό μπορεί να γίνει με μια απλή μέτρηση γλυκόζης νηστείας ή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c). Αν το αρχικό αυτό τεστ είναι φυσιολογικό, τότε ακολουθεί ο καθολικός έλεγχος στην 24η–28η εβδομάδα.

Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT): Η εξέταση που συνιστάται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO 2013) και την IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) για τη διάγνωση του ΣΔΚ είναι η δίωρη καμπύλη σακχάρου 75g από του στόματος. Στη δοκιμασία αυτή, η έγκυος πίνει ένα διάλυμα που περιέχει 75 γραμμάρια γλυκόζης, και μετρώνται τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα της πριν την πόση (νηστείας), μία ώρα μετά και δύο ώρες μετά. Τα διαγνωστικά όρια στην OGTT 75g (κριτήρια IADPSG που έχουν υιοθετήσει ADA/WHO καθώς και η Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία) είναι τα ακόλουθα:  

• Γλυκόζη νηστείας ≥ 92 mg/dL
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά τη φόρτιση ≥ 180 mg/dL
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά τη φόρτιση ≥ 153 mg/dL

Εάν έστω μία από αυτές τις μετρήσεις ισούται ή υπερβαίνει τα παραπάνω όρια, τίθεται η διάγνωση του διαβήτη κύησης . Οι τιμές αυτές προέκυψαν από μελέτες που έδειξαν ότι ακόμα και μία υπεργλυκαιμία αυτού του βαθμού συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών στο έμβρυο (όπως μακροσωμία).

Στην πράξη υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για τη διάγνωση, αλλά με κοινό στόχο: την έγκαιρη ανίχνευση του ΣΔΚ. Παλαιότερα, ιδίως στις ΗΠΑ, εφαρμοζόταν συχνά μια διαδικασία δύο σταδίων: αρχικά γινόταν μια δοκιμασία διαλογής με 50g γλυκόζης (χωρίς νηστεία) και μέτρηση σακχάρου σε 1 ώρα, και αν αυτή ήταν θετική, ακολουθούσε μια πλήρης OGTT με 100g γλυκόζης 3 ωρών για επιβεβαίωση.
Σήμερα, οι περισσότερες διεθνείς εταιρείες – συμπεριλαμβανομένης της ADA – προτείνουν ως εναλλακτική ένα απευθείας μονοφασικό τεστ με 75g γλυκόζης για απλούστευση, δεδομένου ότι έχει συγκρίσιμη διαγνωστική ακρίβεια . Στην Ελλάδα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, ακολουθείται η προσέγγιση της 75g OGTT ως επίσημη διαγνωστική δοκιμασία.

Έλεγχος νωρίτερα στην κύηση: Εάν μια έγκυος έχει γλυκόζη νηστείας στο ανώτερο φυσιολογικό όριο κατά το 1ο τρίμηνο (π.χ. 92–125 mg/dL), τότε θεωρείται υψηλού κινδύνου και μπορεί να συσταθεί είτε άμεση αντιμετώπιση (δίαιτα) και επανάληψη της μέτρησης, είτε διενέργεια OGTT νωρίτερα (π.χ. στις 16–18 εβδομάδες) . Εφόσον τα αποτελέσματα επανέλθουν φυσιολογικά σε αυτή την ενδιάμεση δοκιμασία, εξακολουθεί να συνιστάται και πάλι έλεγχος στις 24–28 εβδομάδες. Αν όμως στο 1ο τρίμηνο βρεθούν πιο υψηλές τιμές σακχάρου νηστείας (≥126 mg/dL σε δύο μετρήσεις) ή τυχαίας γλυκόζης (≥200 mg/dL), αυτό είναι ένδειξη ότι πιθανώς προϋπήρχε σακχαρώδης διαβήτης πριν την εγκυμοσύνη (ο οποίος απλώς διαγνώστηκε τώρα) . Σε αυτή την περίπτωση η γυναίκα ταξινομείται με προϋπάρχοντα διαβήτη και αντιμετωπίζεται εξαρχής ανάλογα.

Εξέταση σε περίπτωση ύποπτων ευρημάτων: Ακόμα και αν η αρχική καμπύλη στις 24–28 εβδομάδες είναι φυσιολογική, οι γιατροί παρακολουθούν στενά τυχόν ευρήματα που θα μπορούσαν να υποδηλώνουν εμφάνιση διαβήτη αργότερα στην εγκυμοσύνη. Για παράδειγμα, αν σε υπερηχογράφημα 3ου τριμήνου διαπιστωθεί ασυνήθιστα μεγάλο έμβρυο (περίμετρος κοιλίας εμβρύου πάνω από την 75η εκατοστιαία θέση) ή υπερβολική ποσότητα αμνιακού υγρού (υδράμνιο), τότε συστήνεται η επανάληψη της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης ακόμη κι αν η προηγούμενη ήταν φυσιολογική . Αυτά τα ευρήματα μπορεί να σημαίνουν ότι ο ΣΔΚ εμφανίστηκε αργότερα ή επιδεινώθηκε, οπότε απαιτείται επανέλεγχος.

Στόχοι θεραπείας: Η αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης στοχεύει στο να διατηρούνται τα επίπεδα σακχάρου της μητέρας παρόμοια με εκείνα μιας εγκύου χωρίς διαβήτη (σχεδόν φυσιολογικά), διότι έτσι μειώνεται ο κίνδυνος επιπλοκών για τη μητέρα και το μωρό. Οι στόχοι γλυκόζης που συνήθως τίθενται είναι σάκχαρο νηστείας ≤95 mg/dL και μεταγευματικό (1 ώρα μετά το γεύμα) ≤140 mg/ dL (εναλλακτικά, ορισμένοι γιατροί χρησιμοποιούν και μέτρηση 2 ωρών με στόχο ≤120 mg/dL). Ο θεράπων ιατρός θα εξατομικεύσει αυτούς τους στόχους ανάλογα με την περίπτωση.

Διεπιστημονική ομάδα: Μια γυναίκα με ΣΔΚ συνήθως παρακολουθείται από διεπιστημονική ομάδα – μαιευτήρα, ενδοκρινολόγο/διαβητολόγο, διαιτολόγο και μαίες – ώστε να λάβει ολοκληρωμένη φροντίδα. Συνιστάται η στενή συνεργασία μαιευτήρα-ενδοκρινολόγου για τον σχεδιασμό και την παρακολούθηση της θεραπείας.

Διατροφή: Η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης είναι η ιατρική διατροφική θεραπεία, δηλαδή ένα ειδικό διαιτολόγιο προσαρμοσμένο στην εγκυμοσύνη. Προβλέπει ισορροπημένη πρόσληψη θερμίδων και υδατανθράκων, κατανεμημένη σε 3 κύρια γεύματα και 2–3 μικρά ενδιάμεσα. Στόχος είναι να αποφεύγονται μεγάλες αυξήσεις του σακχάρου μετά τα γεύματα, παρέχοντας όμως επαρκή θρεπτικά συστατικά για τη μητέρα και το έμβρυο. Συχνά συνιστάται περιορισμός των απλών σακχάρων (π.χ. γλυκά, χυμοί) και επιλογή σύνθετων υδατανθράκων με φυτικές ίνες, καθώς και κατάλληλη πρόσληψη πρωτεϊνών και καλών λιπαρών. Η διαιτολογική παρέμβαση είναι αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις, με περίπου 70–85% των γυναικών να ρυθμίζουν τον διαβήτη κύησης μόνο με δίαιτα. 

Φυσική δραστηριότητα: Παράλληλα, προτείνεται ήπια έως μέτρια άσκηση, εφόσον δεν υπάρχει μαιευτική αντένδειξη. Η καθημερινή σωματική δραστηριότητα (π.χ. περπάτημα 30 λεπτών, κολύμπι ή ασκήσεις εγκυμοσύνης) μπορεί να βελτιώσει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και να συμβάλει στη διατήρηση του σακχάρου εντός στόχων . Η άσκηση επίσης βοηθά στον έλεγχο του σωματικού βάρους και γενικά ωφελεί την υγεία της εγκύου.

Παρακολούθηση σακχάρου: Ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας είναι η εκπαίδευση της εγκύου στον αυτοέλεγχο του σακχάρου. Συνιστάται να μετρά καθημερινά το σάκχαρό της με φορητό μετρητή (ταινίες) και να καταγράφει τις τιμές . Συνήθως οι μετρήσεις γίνονται νηστική το πρωί και 1 ώρα μετά από κάθε κύριο γεύμα. Αυτό βοηθά την ίδια και τους γιατρούς της να γνωρίζουν σε πραγματικό χρόνο αν η δίαιτα και η άσκηση επαρκούν ή αν χρειάζεται πιο εντατική παρέμβαση. Τις πρώτες ~2 εβδομάδες μετά τη διάγνωση, γίνεται προσπάθεια ρύθμισης μόνο με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, ενώ παρακολουθούνται στενά οι τιμές γλυκόζης . Εάν οι στόχοι δεν επιτυγχάνονται και παρατηρούνται επαναλαμβανόμενες υψηλές τιμές, τότε κρίνεται απαραίτητη η προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής.

Φαρμακευτική αγωγή: Η ινσουλίνη είναι η θεραπεία εκλογής για τον διαβήτη κύησης όταν η δίαιτα δεν επαρκεί.  Πρόκειται για ενέσιμη ορμόνη (ταυτόσημη με την ανθρώπινη ινσουλίνη) που δεν περνά τον πλακούντα, άρα είναι ασφαλής για το έμβρυο, και ρυθμίζει αποτελεσματικά το σάκχαρο της μητέρας. Ο γιατρός θα συνταγογραφήσει ένα σχήμα ινσουλίνης προσαρμοσμένο στο προφίλ γλυκόζης της εγκύου – συχνά απαιτούνται μικρές δόσεις ταχείας ινσουλίνης πριν από τα γεύματα ή/και μία δόση ενδιάμεσης/βραδείας ινσουλίνης το βράδυ. Η δόση μπορεί να αυξάνει προοδευτικά όσο προχωρά η κύηση (αφού η ινσουλινοαντίσταση τείνει να επιτείνεται όσο μεγαλώνει ο πλακούντας). Άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα σε μορφή χαπιού (από του στόματος) κατά κανόνα δεν χρησιμοποιούνται στην κύηση στην Ελλάδα, διότι δεν έχουν επίσημη έγκριση για χρήση σε εγκύους. Συγκεκριμένα, φάρμακα όπως η μετφορμίνη ή οι σουλφονυλουρίες (π.χ. γλιβενκλαμίδη) δεν συστήνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες για τον ΣΔΚ . Σε ορισμένες περιπτώσεις σε άλλα κράτη, η μετφορμίνη έχει χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματική αγωγή, ωστόσο απαιτείται συναίνεση ειδικού και προσεκτική παρακολούθηση. Συνοψίζοντας, εφόσον χρειαστεί φαρμακευτική αντιμετώπιση του ΣΔΚ, αυτή γίνεται με ινσουλίνη υπό ιατρική παρακολούθηση.

Με τις παραπάνω παρεμβάσεις (δίαιτα, άσκηση, αυτομέτρηση, και ινσουλίνη όπου απαιτείται), το σάκχαρο της εγκύου μπορεί να διατηρηθεί εντός φυσιολογικών ορίων. Η καλή ρύθμιση μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο να εμφανιστούν οι επιπλοκές που σχετίζονται με τον ΣΔΚ (όπως θα δούμε
παρακάτω). Η έγκυος θα έχει συχνές επαφές με την ιατρική ομάδα της για αναπροσαρμογή του πλάνου θεραπείας. Με σωστή συνεργασία και παρακολούθηση, οι περισσότερες γυναίκες με διαβήτη κύησης καταφέρνουν να έχουν μια υγιή εγκυμοσύνη και ένα υγιές μωρό

Η εγκυμοσύνη με διαβήτη κύησης θεωρείται κύηση υψηλού κινδύνου και απαιτεί πιο στενή παρακολούθηση για την έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση τυχόν προβλημάτων.

• Τακτικά ραντεβού: Συνιστώνται συχνότερες προγεννητικές επισκέψεις, όπου αξιολογούνται οι μετρήσεις σακχάρου, η συμμόρφωση στη δίαιτα και τυχόν συμπτώματα της εγκύου. Η ομάδα μαιευτήρα-ενδοκρινολόγου θα επανεξετάζει τους στόχους και θα προσαρμόζει την αγωγή. Εφόσον ο ΣΔΚ ρυθμίζεται καλά (με ή χωρίς ινσουλίνη), οι επισκέψεις μπορεί να προγραμματίζονται ανά 2 εβδομάδες στο 2ο τρίμηνο και κάθε εβδομάδα στο 3ο τρίμηνο. Σε περιπτώσεις αρρύθμιστου διαβήτη ή εμφάνισης επιπλοκών, οι νοσηλευτικές αξιολογήσεις μπορεί να γίνονται και συχνότερα ή σε νοσοκομειακό περιβάλλον. 
• Αυτοέλεγχος και ημερολόγιο: Η έγκυος παροτρύνεται να τηρεί ημερολόγιο με τις ημερήσιες τιμές γλυκόζης της και να σημειώνει επίσης τη διατροφή και τη φυσική της δραστηριότητα. Αυτά τα στοιχεία βοηθούν τους επαγγελματίες υγείας να εξατομικεύσουν καλύτερα τη θεραπεία. Ο αυτοέλεγχος του σακχάρου σε καθημερινή βάση είναι κεντρικός πυλώνας της παρακολούθησης. Επιπλέον, η έγκυος μπορεί να χρειαστεί να μετρά την αρτηριακή της πίεση στο σπίτι, ειδικά αν υπάρχουν ενδείξεις υπέρτασης.
• Υπερηχογραφικός έλεγχος εμβρύου: Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ανάπτυξη του εμβρύου με τακτικά υπερηχογραφήματα. Από την αρχή του 3ου τριμήνου (περίπου την 28η εβδομάδα και μετά) συχνά διενεργείται υπερηχογράφημα ανάπτυξης κάθε 4 εβδομάδες. Ελέγχεται το εκτιμώμενο βάρος του μωρού και ειδικά η περίμετρος της κοιλιάς του, για τυχόν ενδείξεις μακροσωμίας. Επίσης αξιολογείται η ποσότητα του αμνιακού υγρού – υψηλά επίπεδα μπορεί να υποδηλώνουν αρρύθμιστο διαβήτη (λόγω πολυουρίας του εμβρύου) και συνοδεύονται από κίνδυνο υδράμνιου. Αν διαπιστωθεί υδράμνιο ή πολύ μεγάλο έμβρυο, αυτό οδηγεί σε εντατικοποίηση της αγωγής (π.χ. έναρξη ινσουλίνης αν δεν έχει ήδη γίνει) και στενότερη παρακολούθηση, καθώς σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών.
• Έλεγχος ευεξίας εμβρύου: Προς το τέλος της κύησης, ιδιαίτερα αν ο ΣΔΚ απαιτεί ινσουλίνη ή συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου, μπορεί να εφαρμοστεί επιπλέον παρακολούθηση
  της ευεξίας του μωρού. Αυτό περιλαμβάνει συνήθως καρδιοτοκογράφημα (Non-Stress Test – NST) από την 32η–34η εβδομάδα και μετά, για να διασφαλιστεί ότι το έμβρυο οξυγονώνεται επαρκώς και δεν βρίσκεται σε δυσχέρεια. Επίσης, γίνονται συχνότεροι υπέρηχοι Doppler ή
  βιοφυσικό προφίλ, ανάλογα με την κρίση του μαιευτήρα.
• Χρονοδιάγραμμα τοκετού: Η απόφαση για το πότε και πώς θα γίνει ο τοκετός λαμβάνεται εξατομικευμένα. Σε καλά ρυθμισμένο διαβήτη κύησης (ιδίως όταν ρυθμίζεται με δίαιτα) και απουσία άλλων προβλημάτων, η εγκυμοσύνη μπορεί να προχωρήσει έως το τέλος της 39ης ή 40ής εβδομάδας. Ωστόσο, αν το μωρό υπολογίζεται να είναι πολύ μεγάλο ή αν υπάρχει οποιαδήποτε ένδειξη ότι η συνέχιση της κύησης εγκυμονεί κινδύνους (π.χ. υπέρταση μητέρας, μειωμένη λειτουργία πλακούντα, υδράμνιο κ.ά.), ο γιατρός μπορεί να συστήσει πρόκληση τοκετού νωρίτερα (π.χ. στις 37–38 εβδομάδες) ή ακόμα και να προγραμματιστεί καισαρική τομή. Έχει παρατηρηθεί ότι ο αρρύθμιστος διαβήτης αυξάνει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού – είτε αυτόματου, δηλαδή να ξεκινήσει ο τοκετός πρόωρα, είτε ιατρογενούς λόγω απόφασης τερματισμού νωρίτερα για την προστασία μητέρας/εμβρύου . Κατά τον τοκετό, γίνεται προσεκτική διαχείριση της γλυκόζης της μητέρας (ενδοφλέβια οροί με γλυκόζη και ινσουλίνη αν χρειάζεται) ώστε να διατηρείται το σάκχαρό της σε στενό εύρος. Αυτό βοηθά στην αποφυγή υπογλυκαιμίας του νεογνού μετά τη γέννηση.

Συνοπτικά, η παρακολούθηση μιας εγκύου με διαβήτη κύησης είναι εντατική και πολυδιάστατη, με στόχο να προλαμβάνει και να αντιμετωπίζει άμεσα οποιαδήποτε επιπλοκή. Με αυτόν τον τρόπο, ελαχιστοποιούνται οι κίνδυνοι και αυξάνονται οι πιθανότητες να εξελιχθεί η εγκυμοσύνη ομαλά. 

Ο αρρύθμιστος ή σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης κύησης μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλες επιπλοκές, οι οποίες αφορούν τόσο την έγκυο όσο και το έμβρυο. Παρακάτω παρουσιάζονται οι κυριότερες. 

Επιπλοκές στη μητέρα

• Υπέρταση κύησης και προεκλαμψία: Οι έγκυες με ΣΔΚ έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν υψηλή αρτηριακή πίεση κατά την κύηση (υπέρταση) και προεκλαμψία σε σχέση με τις μη διαβητικές εγκύους . Η προεκλαμψία είναι μια σοβαρή επιπλοκή που χαρακτηρίζεται από υπέρταση και πρωτεΐνη στα ούρα, και μπορεί να επηρεάσει πολλαπλά όργανα. Το υπερβάλλον σάκχαρο και η ινσουλινοαντίσταση θεωρούνται ότι συμβάλλουν στη δυσλειτουργία των αγγείων και του πλακούντα, αυξάνοντας τον κίνδυνο προεκλαμψίας. Έρευνες δείχνουν ότι καλύτερος έλεγχος του σακχάρου μειώνει την πιθανότητα εκδήλωσης προεκλαμψίας . Παρ’ όλ’ αυτά, περίπου 10–15% των γυναικών με διαβήτη κύησης μπορεί να εμφανίσουν κάποιας μορφής υπερτασική διαταραχή στην εγκυμοσύνη.
• Μακροσωμία εμβρύου και καισαρική τομή: Η υπεργλυκαιμία της μητέρας διεγείρει το έμβρυο να παράγει πολλή ινσουλίνη και να αποθηκεύει περίσσεια γλυκόζη ως λίπος, με αποτέλεσμα συχνά τα μωρά των διαβητικών κυήσεων να είναι μεγαλύτερα από το φυσιολογικό – μια κατάσταση γνωστή ως μακροσωμία . Ως μακροσωμικό συνήθως ορίζεται ένα βρέφος βαρύτερο από 4 ή 4,5 κιλά. Η μακροσωμία μπορεί να δυσκολέψει τον φυσιολογικό τοκετό: αυξάνει τον κίνδυνο δυστοκίας ώμων (να “σφηνώσει” δηλαδή ο ώμος του μωρού κατά τον τοκετό) και τραυματισμού του βρέφους ή της μητέρας στην προσπάθεια κολπικού τοκετού . Για τον λόγο αυτό, τα μακροσωμικά έμβρυα συχνά οδηγούν τον μαιευτήρα να συστήσει καισαρική τομή. Συνολικά, ο ΣΔΚ συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά καισαρικών τομών, είτε λόγω μεγάλου εμβρύου είτε λόγω άλλων επιπλοκών.
• Πολυυδράμνιο και πρόωρος τοκετός: Ο αρρύθμιστος διαβήτης μπορεί να προκαλέσει αυξημένη ποσότητα αμνιακού υγρού (πολυυδράμνιο), επειδή το έμβρυο παράγει περισσότερα ούρα όταν λαμβάνει περίσσεια γλυκόζη. Το πολύ αμνιακό υγρό τεντώνει τη μήτρα και ενδέχεται να οδηγήσει σε πρόωρες συσπάσεις ή πρόωρο τοκετό. Επιπλέον, η ίδια η μακροσωμία ή η υπέρταση μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα να γεννηθεί το μωρό πριν την ολοκλήρωση 37 εβδομάδων . Τα πρόωρα βρέφη διατρέχουν κινδύνους λόγω ανωριμότητας οργάνων, γι’ αυτό προσπαθούμε με την καλή ρύθμιση του διαβήτη να συνεχιστεί η κύηση έως την κατάλληλη εβδομάδα.
• Σπάνιες αλλά σοβαρές επιπλοκές: Σε ακραίες περιπτώσεις, εάν ο διαβήτης παραμείνει πολύ αρρύθμιστος, υπάρχει κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου (θνησιγένειας) προς το τέλος της εγκυμοσύνης . Αυτό σχετίζεται με την επίδραση της χρόνιας υπεργλυκαιμίας στον πλακούντα και το έμβρυο (π.χ. μπορεί να προκαλέσει εναποθέσεις λίπους στον πλακούντα και να μειώσει την παροχή οξυγόνου). Ευτυχώς, με τη σύγχρονη παρακολούθηση και θεραπεία, η πιθανότητα θνησιγένειας σε ΣΔΚ που αντιμετωπίζεται είναι εξαιρετικά χαμηλή. Τέλος, οι γυναίκες με διαβήτη (συμπεριλαμβανομένου του ΣΔΚ) έχουν λίγο αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης λοιμώξεων (όπως ουρολοιμώξεις) και επιπλοκών όπως η λοιμώδης ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό, ειδικά αν έγινε καισαρική – όμως αυτά προλαμβάνονται με την καλή υγιεινή και την κατάλληλη ιατρική φροντίδα. 

Επιπλοκές στο έμβρυο και το νεογνό

• Μακροσωμία: Όπως αναφέρθηκε, το μωρό μιας μητέρας με υπεργλυκαιμία συχνά μεγαλώνει περισσότερο από το κανονικό. Όλα τα θρεπτικά συστατικά που λαμβάνει το έμβρυο προέρχονται από το αίμα της μητέρας μέσω του πλακούντα. Όταν το μητρικό αίμα έχει περίσσεια γλυκόζης, το πάγκρεας του εμβρύου εκκρίνει περισσότερη ινσουλίνη για να χρησιμοποιήσει αυτή τη γλυκόζη. Η υπερινσουλιναιμία του εμβρύου προάγει την αποθήκευση λίπους και την αυξημένη ανάπτυξη. Έτσι, υψηλό σάκχαρο στη μητέρα σε συνδυασμό με υψηλή ινσουλίνη στο έμβρυο οδηγούν στη συσσώρευση λίπους στο έμβρυοκαι σε υπερβολική αύξηση βάρους . Η μακροσωμία (π.χ. βάρους >4 kg) μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό του νεογνού κατά τον τοκετό (κάταγμα κλείδας, τραυματισμό νεύρων) ή/και να απαιτήσει τη διενέργεια καισαρικής όπως προαναφέρθηκε.
• Νεογνική υπογλυκαιμία: Μετά τη γέννηση, το μωρό χάνει ξαφνικά την πηγή της περίσσειας γλυκόζης (τον πλακούντα της μητέρας), όμως το πάγκρεας του μπορεί αρχικά να συνεχίσει να παράγει μεγάλες ποσότητες ινσουλίνης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση του σακχάρου στο νεογνό (υπογλυκαιμία) αμέσως μετά τον τοκετό . Η νεογνική υπογλυκαιμία τυπικά εμφανίζεται μέσα στις πρώτες ώρες ζωής. Εκδηλώνεται με λήθαργο, τρέμουλο, ευερεθιστότητα ή και σπασμούς στο μωρό αν το σάκχαρο πέσει πολύ χαμηλά. Για τον λόγο αυτό, όλα τα μωρά μητέρων με διαβήτη κύησης ελέγχονται προληπτικά για υπογλυκαιμία αμέσως μόλις γεννηθούν (με μέτρηση σακχάρου λίγα λεπτά μετά τον τοκετό). Αν διαπιστωθεί χαμηλό σάκχαρο, χορηγείται γλυκόζη (συνήθως ενδοφλέβια ορός γλυκόζης) στο νεογνό για να επανέλθουν τα επίπεδα στο φυσιολογικό και να προληφθούν επιπλοκές . Η κατάσταση αυτή είναι προσωρινή και η ρύθμιση του νεογέννητου σταθεροποιείται συνήθως μέσα σε 1–2 ημέρες, ειδικά αν μπορεί να τραφεί (θηλάσει) επαρκώς.
• Αναπνευστική δυσχέρεια νεογνού: Τα μωρά των διαβητικών μητέρων αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο για αναπνευστικά προβλήματα αμέσως μετά τη γέννηση, ακόμα κι αν δεν είναι πρόωρα. Η περίσσεια ινσουλίνη του εμβρύου μπορεί να καθυστερεί τη ωρίμανση των πνευμόνων και την παραγωγή ενός σημαντικού επιφανειοδραστικού παράγοντα (surfuctant) που κρατά ανοικτές τις κυψελίδες των πνευμόνων . Ως αποτέλεσμα, κάποια νεογνά μπορεί να εμφανίσουν σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (RDS): δυσκολία στην αναπνοή, ταχύπνοια, που απαιτεί παροχή οξυγόνου ή υποστήριξη αναπνοής. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος αν το μωρό γεννηθεί πρόωρα (τα πνευμόνια είναι ανώριμα) ή αν ο διαβήτης της μητέρας δεν ήταν καλά ρυθμισμένος. Έχει βρεθεί ότι τα παιδιά μητέρων με αρρύθμιστο διαβήτη μπορεί να παρουσιάσουν αναπνευστική δυσχέρεια ακόμη κι όταν γεννηθούν κοντά στο τελικό τρίμηνο, σε σχέση με παιδιά μητέρων χωρίς διαβήτη. Ευτυχώς, με την παρακολούθηση και την κατάλληλη στιγμή τοκετού, η πλειονότητα των νεογνών δεν αντιμετωπίζει σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα – και αν αντιμετωπίσει, η σύγχρονη νεογνολογική φροντίδα (π.χ. χορήγηση surfactant, αναπνευστική υποστήριξη) τα διαχειρίζεται αποτελεσματικά.
• Άλλες επιπλοκές στο νεογνό: Τα μωρά από μητέρες με ΣΔΚ μπορεί να έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νεογνικού ίκτερου (υπερχολερυθριναιμίας) τις πρώτες ημέρες, λόγω της στρες κατά τον τοκετό ή της πρόωρης γέννησης. Επίσης, μπορεί να παρουσιαστούν διαταραχές ηλεκτρολυτών, όπως χαμηλά επίπεδα ασβεστίου ή μαγνησίου στο αίμα του νεογνού, όμως αυτά αντιμετωπίζονται εύκολα και δεν αφήνουν μόνιμα προβλήματα. Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι, σε αντίθεση με τον προϋπάρχοντα διαβήτη τύπου 1 ή 2, ο διαβήτης κύησης δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες στο έμβρυο, διότι εμφανίζεται μετά το 1ο τρίμηνο (οπότε έχουν ήδη διαμορφωθεί τα όργανα του εμβρύου) . Τα ποσοστά γενετικών ανωμαλιών στα μωρά μητέρων με ΣΔΚ είναι παρόμοια με εκείνα του γενικού πληθυσμού, εφόσον ο διαβήτης ξεκινά μετά την 20ή εβδομάδα.
• Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στο παιδί: Έρευνες έχουν δείξει ότι τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με διαβήτη κύησης – ιδίως αν ο διαβήτης δεν ήταν καλά ρυθμισμένος – έχουν αυξημένες πιθανότητες να γίνουν παχύσαρκα στην παιδική ηλικία και να εμφανίσουν μεταβολικό σύνδρομο ή ακόμα και διαβήτη τύπου 2 αργότερα στη ζωή τους . Αυτό αποδίδεται τόσο στο ενδομήτριο περιβάλλον της υπεργλυκαιμίας (προγραμματισμός μεταβολισμού) όσο και σε γενετικούς/περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η σωστή διατροφή του παιδιού και η προαγωγή του θηλασμού (που φαίνεται να έχει προστατευτική δράση) μπορούν να μετριάσουν αυτούς τους κινδύνους. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται η ανάπτυξη αυτών των παιδιών και να υιοθετούνται υγιείς συνήθειες από νωρίς. 

Στις περισσότερες περιπτώσεις διαβήτη κύησης, μετά τον τοκετό τα επίπεδα σακχάρου της μητέρας επανέρχονται στο φυσιολογικό καθώς απομακρύνεται ο πλακούντας και πέφτουν απότομα οι διαβητογόνες ορμόνες. Συνεπώς, οι ανάγκες σε ινσουλίνη μειώνονται δραστικά. Εάν η γυναίκα λάμβανε ινσουλίνη στην εγκυμοσύνη, αυτή διακόπτεται αμέσως μόλις γεννήσει και γίνονται κάποιες μετρήσεις σακχάρου κατά τις πρώτες 1–2 ημέρες της λοχείας για επιβεβαίωση της επιστροφής σε φυσιολογικά επίπεδα . Δεν απαιτείται συνήθως να συνεχίσει τις μετρήσεις στο σπίτι μετά το μαιευτήριο, εφόσον τα αποτελέσματα είναι καλά και ο διαβήτης υποχωρεί . Η μητέρα ενθαρρύνεται να ξεκινήσει θηλασμό, καθώς ο θηλασμός ωφελεί τόσο το βρέφος όσο και τη μεταβολική υγεία της ίδιας (μπορεί να μειώσει ελαφρώς τον κίνδυνο μελλοντικής παχυσαρκίας και διαβήτη) .

Ωστόσο, παρά την υποχώρηση του διαβήτη αμέσως μετά την εγκυμοσύνη, ο ΣΔΚ αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη για το μέλλον. Οι γυναίκες που τον εμφάνισαν έχουν πολύ αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 αργότερα στη ζωή τους. Συγκεκριμένα, μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 15–60% των γυναικών με ιστορικό διαβήτη κύησης θα αναπτύξουν μόνιμο διαβήτη μέσα σε 5–15 χρόνια μετά τον τοκετό . Το εύρος είναι μεγάλο, καθώς εξαρτάται από παράγοντες όπως η παχυσαρκία, το οικογενειακό ιστορικό και ο τρόπος ζωής μετά την εγκυμοσύνη.Για αυτόν τον λόγο, όλες οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες υπογραμμίζουν τη σημασία της μακροχρόνιας παρακολούθησης και πρόληψης.

Μεταγεννητικός έλεγχος: Σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) αλλά και την Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία, συνιστάται επαναξιολόγηση της ανοχής στη γλυκόζη 6–12 εβδομάδες μετά τον τοκετό σε όλες τις γυναίκες που είχαν ΣΔΚ . Συνήθως πραγματοποιείται μια δίωρη καμπύλη γλυκόζης 75g ή έστω μέτρηση γλυκόζης νηστείας σε αυτό το διάστημα. Εάν τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά και επιβεβαιωθεί ότι ο διαβήτης έχει υποχωρήσει, η γυναίκα θα πρέπει να υποβάλλεται σε τακτικό διαβητικό έλεγχο εφ’ όρου ζωής – τουλάχιστον κάθε 1-3 χρόνια – για έγκαιρη ανίχνευση πιθανής εμφάνισης διαβήτη ή προδιαβήτη . Ο έλεγχος αυτός μπορεί να γίνεται είτε με καμπύλη σακχάρου είτε με ετήσιες εξετάσεις όπως η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), ανάλογα με τις συστάσεις του γιατρού και τους παράγοντες κινδύνου της γυναίκας.

Τροποποίηση τρόπου ζωής: Δεδομένου του υψηλού κινδύνου μελλοντικού διαβήτη, δίνεται έμφαση σε παρεμβάσεις που μπορούν να μειώσουν την πιθανότητα εξέλιξης σε διαβήτη τύπου 2. Η Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία συνιστά την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής μακροπρόθεσμα, που περιλαμβάνει διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, ισορροπημένη διατροφή (ανάλογη με εκείνη της αντιμετώπισης του ΣΔΚ) και τακτική σωματική άσκηση . Έχει αποδειχθεί ότι οι γυναίκες που μετά την εγκυμοσύνη καταφέρνουν να χάσουν το επιπλέον βάρος και να ασκούνται τακτικά, μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη στο μέλλον. Επίσης, ο θηλασμός για τουλάχιστον 3–6 μήνες φαίνεται να προσφέρει ένα πρόσθετο όφελος στη μεταβολική υγεία.

Επόμενες εγκυμοσύνες: Μια γυναίκα που είχε διαβήτη κύησης πρέπει να ενημερωθεί ότι υπάρχει σημαντική πιθανότητα (έως και 30-50%) να τον εμφανίσει ξανά σε μελλοντική εγκυμοσύνη. Για τον λόγο αυτό, εάν σχεδιάζει νέα εγκυμοσύνη, είναι καλό να γίνεται έλεγχος γλυκόζης πριν την σύλληψη (για βεβαίωση ότι δεν υπάρχει ήδη διαταραχή) και στη συνέχεια πρώιμος έλεγχος στο 1ο τρίμηνο της επόμενης κύησης . Τα μέτρα πρόληψης (σωματικό βάρος, διατροφή) πριν και μεταξύ των κυήσεων μπορούν να καθυστερήσουν ή και να αποτρέψουν την επανεμφάνιση του ΣΔΚ. 
Συνολικά, η πρόγνωση για μια γυναίκα που είχε σακχαρώδη διαβήτη κύησης είναι καλή, υπό την προϋπόθεση της σωστής παρακολούθησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο διαβήτης υποχωρεί αμέσως μετά την εγκυμοσύνη και η γυναίκα συνεχίζει την ζωή της χωρίς ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής. Παράλληλα όμως γνωρίζουμε ότι υπάρχει μια “παρακαταθήκη” κινδύνου για μελλοντικό διαβήτη τύπου 2, οπότε δίνεται έμφαση στην πρόληψη: υγιεινή διατροφή, άσκηση, έλεγχος σωματικού βάρους, διακοπή καπνίσματος αν καπνίζει, και τακτικές εξετάσεις. Με αυτά τα μέτρα, πολλές γυναίκες δεν θα εμφανίσουν ποτέ διαβήτη ή θα το καθυστερήσουν για πολλά χρόνια. Και σε περίπτωση που εμφανιστεί, η έγκαιρη διάγνωση σημαίνει ότι μπορούν να ξεκινήσουν νωρίς παρεμβάσεις για να τον ρυθμίσουν και να παραμείνουν υγιείς.

Συμπέρασμα: Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης είναι μια κατάσταση που απαιτεί εγρήγορση αλλά διαχειρίζεται αποτελεσματικά. Με τη σωστή καθοδήγηση και συνεργασία μεταξύ εγκύου και ιατρικής ομάδας, οι περισσότερες γυναίκες με ΣΔΚ καταφέρνουν να έχουν μια απολύτως φυσιολογική εγκυμοσύνη και ένα υγιές μωρό, αποφεύγοντας τις επιπλοκές . Επιπλέον, μέσω της παρακολούθησης μετά τον τοκετό, μας δίνεται η ευκαιρία να προλάβουμε ή να αντιμετωπίσουμε έγκαιρα τυχόν εξέλιξη προς διαβήτη τύπου 2, προστατεύοντας έτσι τη μελλοντική υγεία της μητέρας. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (ADA, WHO, IADPSG) και οι ελληνικές επιστημονικές εταιρείες παρέχουν σαφείς συστάσεις που αν ακολουθηθούν, διασφαλίζουν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για μητέρα και παιδί.

Βιβλιογραφικές Πηγές: Οι πληροφορίες βασίζονται σε έγκυρες πηγές και κατευθυντήριες οδηγίες, όπως τα πρότυπα φροντίδας της ADA, οι συστάσεις του ΠΟΥ και της IADPSG, καθώς και τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας και συναφών ελληνικών ιατρικών εταιρειών, οι οποίες ενσωματώνουν τις διεθνείς εξελίξεις. Συγκεκριμένες αναφορές παρέχονται εντός του κειμένου.